imię i nazwisko Wnioskodawcy:

…………………………………………………
adres zamieszkania:

…………………………………………………
dane kontaktowe:
numer telefonu : ……………………………..
adres e-mail : ………………………………...

Gryfino, dnia  …………………..                   

Wniosek o zapewnienie dostępności

Zwracam się z wnioskiem o zapewnienie dostępności : 

□ architektonicznej 
□ informacyjno  – komunikacyjnej 
( zaznaczyć właściwe) 

w opisanym niżej zakresie (proszę wskazać bariery utrudniające lub uniemożliwiające dostępność) :

Wskazuję poniżej preferowany sposób zapewnienia dostępności ( jeżeli dotyczy ): 

…………………………………… 

( czytelny podpis Wnioskodawcy ) 

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych w związku z rozpatrzeniem  wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej lub informacyjno – komunikacyjnej.

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)  2016/679 
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z  przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz  uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych),  Dz.U.UE.L.2016.119.1 (dalej: RODO), uprzejmie informujemy, że: 
1.	Administratorem pozyskiwanych danych osobowych jest : Powiatowy Urząd Pracy w Gryfinie, 
ul. Sprzymierzonych 1, 74-100 Gryfino, adres e-mail: szgy@praca.gov.pl telefon: 91 416 45 15, 91 416 38 03, 91 404 54 17, 91 404 54 19
2.	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, kontakt z nim możliwy jest za pomocą poczty elektronicznej pod adresem :   iod@gryfino.praca.gov.pl lub listownie 
z dopiskiem ”IOD” na adres: Powiatowy Urząd Pracy w Gryfinie, ul. Sprzymierzonych 1, 
74-100 Gryfino.
3.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie  dostępności architektonicznej, informacyjno – komunikacyjnej lub cyfrowej. 
4.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie: art. 6 ust. 1 lit. c RODO tj.  przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na  administratorze wynikającego z art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu  dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami ( Dz. U. z 2020 r. poz.1062 ) 
5.	Państwa dane osobowe będą przetwarzane jedynie w okresie niezbędnym do  rozpatrzenia wniosku i przechowywane przez okres wskazany w przepisach ustawy z  dnia 14 lipca 1983 r. 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach  
6.	Przysługuje Państwu prawo do żądania dostępu do swoich danych oraz ich sprostowania (poprawiania), prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych na podstawie art.18 ust.1 RODO, z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 RODO - przy czym prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, a dane osobowe można przetwarzać wyłącznie za zgodą osoby, której dane dotyczą, lub w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej, lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego.
7.	Państwa dane osobowe mogą być przekazywane innym podmiotom, które uprawnione są do ich  otrzymania na mocy przepisów prawa. Ponadto dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom wspierającym Administratora w prowadzonej działalności na  jego zlecenie,  
w szczególności dostawcom zewnętrznych systemów i programów informatycznych. 
8.	Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub do organizacji  międzynarodowej, a także nie będą profilowane. Nie będą również służyły do  podejmowania zautomatyzowanych decyzji.  
9.	Jeśli stwierdzą Państwo, że przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy  RODO, mają Państwo prawo wnieść skargę do organu nadzorczego, którym jest Prezes  Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).